Pečių Ir Mentės Periartritas - Simptomai Ir Gydymas

2024 Autorius: Josephine Shorter | [email protected]. Paskutinį kartą keistas: 2024-01-07 17:50

Pečių-mentės periartritas

Pečių ir mentės periartritas yra uždegiminis procesas, kurį lydi degeneraciniai periartikuliarinių audinių pokyčiai, dalyvaujantys peties veikloje. Raiščiai, raumenys, sausgyslės, sinoviniai maišeliai kenčia nuo humeroscapular periartrito.

Apatinis patologijos tipas bendroje periartrito sistemoje pasireiškia dažniau nei kiti. Tai sudaro iki 80% viso peties reumatinių uždegimų skaičiaus. Maždaug 10% pasaulio gyventojų vienaip ar kitaip patiria šios ligos simptomus. Toks platus ligos paplitimas yra dėl to, kad peties sąnarį supančios raumenų sausgyslės beveik visą laiką yra įtemptos. Todėl degeneraciniai procesai ten vystosi labai anksti. Dažniausiai diagnozuojamas žastikaulio mentės periartritas moterims, kurioms sukako 55 metai, nors jos simptomai gali pradėti varginti ir ankstesniame amžiuje.

Pacientai dažniausiai skundžiasi dešinės pusės periartritu, nes dešinės galūnės apkrova paprastai yra didesnė. Tačiau neatmetama kairiojo ir abipusio žastikaulio-mentės periartrito išsivystymas.

Turinys:

• Pečių mentės periartrito priežastys
• Pečių periartrito simptomai
• Humeroscapular periartrito diagnostika
• Humeroscapular periartrito gydymas
• Humeroscapular periartrito prevencija
• Atsakymai į populiariausius klausimus

Pečių mentės periartrito priežastys

Mokslininkai svarsto dvi pagrindines priežastis, dėl kurių gali išsivystyti žastikaulio mentės periartritas:

• Neurodistrofiniai sausgyslių pokyčiai, pasireiškiantys kaklo stuburo raumenų ir kaulų sistemos ligų fone (osteochondrozė, spondilozė, slankstelių poslinkis). Tokiu atveju užspaudžiamos nervinės šaknys, susispaudžiami reflekso lygio indai, pradeda kenkti įprastas peties sąnario kraujo tiekimas. Dėl to uždegimo vystymasis ir distrofinių procesų pasireiškimas pečių juostos sausgyslėse.
• Pečių juostos minkštųjų struktūrų pažeidimas. Asmuo gali susižeisti atlikdamas ciklinius stereotipinius veiksmus, kurie apkrauna peties sąnarį, arba įvykus avarijai (nukritus ant ištiestos rankos į priekį, gavus stiprų smūgį ant peties, išnirus sąnarį ir kt.). Tokiu atveju sausgyslės plyšta, sutrinka peties manžetės vientisumas, patinsta audiniai, atsakingi už pečių judesius, atsiranda gedimas įprastoje kraujo tiekimo sistemoje ir išsivysto uždegimas.

Kartais negalima išaiškinti humeroskopinio periartrito išsivystymo priežasčių.

Neįmanoma nepaminėti rizikos veiksnių, kurie padidina periartrito pasireiškimo tikimybę peties mentės srityje:

• Asmuo yra vyresnis nei 40 metų.
• Hipotermija, tiek vietinė, tiek visas organizmas.
• Plaučių tuberkuliozė.
• Ilgas laisvalaikio praleidimas.
• Žmogaus raumenų ir kaulų sistemos ligų buvimas: artrozė, išialgija, artritas.
• Gimdos kaklelio spondilozė su radikuliniu sindromu 80% atvejų derinama su periartritu.
• Diabetas.
• Įgimtų vystymosi anomalijų buvimas mentės srityje.
• Neuropsichiatriniai sutrikimai, įskaitant tuos, kurie susiję su galvos smegenų traumomis. Smegenų navikai ir kinsonizmas taip pat yra pavojingi.
• Koronarinės širdies ligos. Tuo pačiu metu periartritas gali pasireikšti tiek krūtinės anginos priepuolio piko metu, tiek jo išnykimo metu.
• Miokardo infarktas atidėtas. Periartritas pastebimas vidutiniškai 10-15% pacientų.
• Hemiplegija (visiškas vienašališkas rankos paralyžius), atsirandanti po insulto arba kitų nugaros smegenų ir smegenų pažeidimų fone.
• Parkinsono liga.
• Chirurgija, trukdanti peties sąnario aprūpinimui krauju, pavyzdžiui, mastektomija.

Kas atsitinka su pečių mentės periartritu?

Norint tiksliai suprasti, kokie procesai vyksta sausgyslėse vystantis humeroscapular periartritui, būtina suprasti sąnario struktūrą ir atsižvelgti į ligos patogenezę.

Už rankų judesius atsakinga sistema yra gana sudėtinga. Be „tikrojo“peties sąnario, „antrasis“peties sąnarys turi nemažą reikšmę. Ją vaizduoja raumenų ir kaulų bei kapsulių-sausgyslių dariniai. Viršutinį jo sluoksnį sudaro akromiono ir deltinio raumens raumenys, o apatinį - sausgyslės, atsakingos už pečių sukimąsi. Sausgyslės yra susipynusios su raumenų kapsule, kuri uždengia tikrąją sąnario ir žastikaulio galvą. Kartu šie sąnariai sudaro manžetę, atsakingą už peties pasisukimą. „Antrojo“peties sąnario centrą vaizduoja serozinės buršos ir laisvas jungiamasis audinys. Tai leidžia raumenims laisvai slysti vienas kito atžvilgiu.

Vystantis ligai, sulūžta kolageno fibrilės, kurios yra sausgyslių viduje, dėl ko ant jų susidaro nekrozės židiniai. Toliau nekrozės židiniai atveriami į serozinių burzų ertmę, kurios atstoja vidurinį „antrojo“peties sąnario sluoksnį. Jei liga sunki, tada galimas visiškas sausgyslės plyšimas.

Lygiagrečiai, reaktyvus uždegiminis procesas vystosi ir stiprėja. Sausgyslė sustorėja, ant jos atsiranda nelygumai, gali būti, kad ji bus visiškai išversta iš tarptuberkuliozės griovelio.

Ligos komplikacijos

Dabartinio uždegiminio proceso fone sausgyslėse pradeda formuotis kalcifikacijos. Kai kurie iš jų sugeba patys ištirpti, o kiti prasiskverbia į serozinius maišelius ir išprovokuoja papildomus nekrozės židinius jų ertmėse. Su proceso chroniškumu, maišelių sienos gali susilieti, o tai sukelia ryškų peties sąnario mobilumo apribojimą.

Nukenčia ne tik „antrasis“peties sąnarys, kurį atstoja raumenys, bet ir „tikrasis“sąnarys. Vietoje, kur ji ribojasi su uždegimo sausgysle, gali susitraukti jos kapsulė. Šis procesas vadinamas skaiduliniu kapsulitu. Todėl įprastas pečių judrumas dar labiau sutrinka.

Kitas pavojus, keliantis grėsmę žmonėms, sergantiems humeroscapular periartritu, yra didesnio peties galvos tuberkuliozės kaulinio audinio sutankinimas, pašalinant iš jo kalkes ir susidarant osteofitozei šioje zonoje.

Be to, kad nekrozės židiniai sugeba kalkėti ir randus, pažeidžia galūnės mobilumą, jie taip pat gali patirti aseptinį uždegimą.

Užblokuotas peties sindromas su visišku imobilizavimu yra pati baisiausia ligos komplikacija.

Pečių periartrito simptomai

Yra trys periartrito formos, kiekvienai jų būdingas specifinis simptomų rinkinys.

• Paprasta ligos forma, kurią užsienio autoriai vadina „paprastu skausmingu petimi“.
• Ūminė ligos forma.
• Lėtinė ligos forma, vadinama „sustingusiu petimi“, „ankilozuojančiu periartritu“, „užblokuotu petiu“.

Jei liga išsivysto traumos fone, tai nuo jos gavimo iki pirmųjų simptomų atsiradimo gali trukti nuo 3 dienų iki savaitės. Dažnai šis veiksnys yra priežastis, dėl kurios pacientai ne visada gali nurodyti priežastį, dėl kurios susidarė periartritas.

Paprastos periartrito formos simptomai, kurie yra gana lengvi ir turi palankiausią prognozę:

• Skundai dėl lengvo skausmo, atsirandančio pečių srityje.
• Skausmas atsiranda tik tuo metu, kai žmogus atlieka tam tikrus judesius (jis gali juos paskirti savarankiškai).
• Ramybės būsenoje skausmas nėra.
• Skausmas sustiprėja tuo metu, kai pacientas bando suktis dalyvaujant peties sąnariui, arba bando įveikti pasipriešinimą.
• Judrumo apribojimas yra prastai išreikštas: pacientui sunku pakelti ranką aukštai į viršų, taip pat pakelti ją už nugaros. Jei tai pavyksta, pacientas negali pirštais paliesti stuburo kolonos. Kiti judesiai nesukelia skausmo.
• Nakties poilsio metu gali atsirasti skausmas, tai ypač pasakytina apie žmones, įpratusius miegoti ant nugaros.
• Palpacijos metu gydytojas nustato skausmingus taškus, esančius ant antero-išorinio peties paviršiaus, jei patologiniame procese dalyvauja supraspinatus ir infraspinatus raumenys. Bividitalinis griovelis reaguoja skausmu, jei bicepso raumens galva užsidega.
• Bendra paciento būklė nėra sutrikusi, kraujo rodikliai išlieka normos ribose.
• Dažniausiai paprasta periartrito forma savaime palengvėja po mėnesio.

Esant nepalankiai ligos eigai, padidėjus apkrovai sergančiai vietai ar pakartotinai sužalojus, paprastas periartritas gali virsti ūmine forma. Tačiau kai kuriais atvejais ūminis periartritas išsivysto kaip savarankiška liga, o prieš tai nėra paprastos ligos formos.

Ūminiam periartritui būdingi šie simptomai:

• Skausmas atsiranda staiga ir linkęs stiprėti. Ją sukelia kalcifikacijų migracija iš trumpų sausgyslių į bursą. Skausmas yra difuzinis ir dažniausiai pasireiškia po stipraus fizinio krūvio.
• Skausmas yra lokalizuotas ne tik pečių srityje, bet ir plinta į kaklą bei ranką.
• Nakties poilsio metu skausmingi pojūčiai sustiprėja.
• Sąnario sukimas ir rankos atitraukimas atgal sukelia stiprų paciento skausmą. Todėl jo judesiai yra smarkiai riboti.
• Palengvėjimas ateina, kai žmogus laiko ranką šalia krūtinės, tuo pačiu lenkdamas alkūnę.
• Priekinis peties paviršius turi nedidelį patinimą.
• Sutrinka bendra paciento savijauta: kūno temperatūra pakyla iki subfebrilo lygio, padidėja nemiga ir pablogėja veikla.
• Kraujo nuotraukoje matomas ESR padidėjimas, o rentgeno metu dažniausiai nustatomos kalcifikacijos.
• Ūminis periartritas trunka apie mėnesį ar mažiau. Tada skausmas sumažėja, atstatomas judesio amplitudė. Kai kuriais atvejais kalkės sugeba išspręsti pačios.

Jei ūminis periartritas nebuvo gydomas kokybiškai, tai 50% atvejų jis virs lėtine ligos forma.

Ligos simptomai yra šie:

• Skausmas nėra per stiprus, lokalizuotas petyje.
• Judant peties sąnariui, skausmas stiprėja, o tai sukelia tam tikrą diskomfortą.
• Naktinio poilsio metu gali jaustis pečių juostos skausmas.
• Skausmingas lumbago periodiškai atsiranda bandant pasukti ranką, atliekant staigius judesius.

Jei nepaisoma lėtinio periartrito, tai gali išprovokuoti ankilozuojantį periartritą. Šis procesas vyksta ne akimirksniu, o kelerius metus.

Jos simptomai yra šie:

• Sąnarį supantis audinys liečiasi labai tankus.
• Petys bus visiškai nejudantis.
• Kai bandote pakelti ranką ar padėti už nugaros, žmogus patiria stiprų skausmą, kuris yra beveik nepakeliamas.

Tai yra paskutinis ligos vystymosi etapas, kuris pasireiškia apie 30% visų pacientų.

Algodistrofinis sindromas

Algodistrofinis sindromas yra ypatinga pečių mentės periartrito forma. Šį sindromą pirmą kartą aprašė Steinbrockeris 1947 m. Be to, algodistrofinis sindromas vadinamas „peties ranka“.

Jam būdingi šie simptomai:

• Aštraus skausmo išvaizda.
• Šaltos, tankios ir difuzinės edemos buvimas.
• Rankos ir pirštų cianozė.
• Odos plonėjimas.
• Nagų plokščių trapumo stiprinimas.
• Raumenų audinio ir poodinio riebalinio audinio atrofija.
• Pirštų kontraktūros formavimas.
• Aštrus peties ir plaštakos mobilumo apribojimas.

Algodistrofinio sindromo išsivystymo rizika:

• 20% atvejų liga išsivysto po širdies priepuolio. Liga pasireiškia maždaug po 1–6 savaičių po įvykusios širdies ir kraujagyslių sistemos katastrofos ir jai būdingas ne tik galūnės skausmas, bet ir šalčio spragtelėjimas, padidėjęs prakaitavimas, odos cianozė.
• 20% atvejų sindromas pasireiškia esamos gimdos kaklelio spondilozės fone.
• 23% atvejų vystymosi priežastys lieka neaiškios.
• 10% atvejų po traumos išsivysto algodistrofinis sindromas. Dažniausiai nukenčia vyrai. Šiuo atveju skausmas atsiranda spontaniškai, jis jaučiasi lenkiantis ir ištiesiant petį.
• Kitų ligų fone ši periartrito forma išsivysto 6% atvejų.

Ligos eiga užsitęsusi, ji gali trukti keletą metų. Nors neretai kai po 1–2 metų gydymo pacientas atsikrato vazomotorinių sutrikimų ir jam pavyksta iš dalies atkurti galūnių judesius. Nors 100% atsikratyti pirštų susitraukimų ir trofinių pokyčių nepavyks.

Humeroscapular periartrito diagnostika

Jei jaučiate pečių skausmą ir ribotą judesį, turėtumėte kreiptis į gydytoją. Žastikaulio periartrito diagnozę atlieka terapeutas. Gali būti, kad po apžiūros gydytojas nukreips pacientą pas siauresnį specialistą: chirurgą, neurologą, reumatologą ar ortopedą.

Be išorinio paciento tyrimo ir anamnezės surinkimo, gydytojas būtinai įvertins peties sąnario motorinę veiklą, apčiuops uždegimo sritį.

Norėdami išsiaiškinti diagnozę ir išsiaiškinti periartrito išsivystymo priežastis, atliekama pažeisto sąnario ir kaklo stuburo rentgeno nuotrauka, taip pat galima atlikti ultragarso ir MRT diagnostiką.

Kalbant apie laboratorinius tyrimus, gydytojas siunčia pacientą paaukoti kraujo. Jei pacientui ūminėje stadijoje yra periartritas, bus pastebėtas ESR ir CRP padidėjimas. Kitomis ligos formomis kraujo vaizdas lieka nepakitęs.

Jei reikia chirurginės intervencijos, tada prieš ją atliekant pacientą galima nukreipti į invazines diagnostines procedūras: atlikti artrografiją ar artroskopiją.

Reikėtų nepamiršti, kad mentės regiono periartritą galima supainioti su kitomis ligomis, sukeliančiomis panašius simptomus. Todėl svarbu atlikti diferencinę diagnozę - artritą, artrozę, Pancosto sindromą plaučių vėžio, subklavijos arterijų trombozės fone.

Humeroscapular periartrito gydymas

Pečių mentės periartrito gydymas turėtų būti ilgas ir nuolatinis. Visų pirma būtina pašalinti apkrova nuo sergančios sausgyslės, o tai sumažina tolesnio jos sužalojimo riziką. Šiuo tikslu naudojami atraminiai tvarsčiai arba gipso įtvarai.

Uždegimas ir skausmas kontroliuojami šiais vaistais:

• Iš NVNU grupės: Ketorolis, Nimesilas, Dikloberlis ir kt. Šie vaistai ne tik pašalina skausmo priepuolį, bet ir palengvina pažeisto raumens uždegimą.
• Skausmą malšinantys vaistai, tokie kaip „Baralgin“ar „Analgin“.
• Raumenis atpalaiduojantys vaistai, pavyzdžiui, „Mydocalm“. Ši vaistų grupė leidžia atsipalaiduoti raumenims, nuo jų sumažinti spazmus, sumažinant raumenų tonusą.
• Chondroprotektoriai, pavyzdžiui, „Structum“. Šie vaistai skirti pagerinti fiziologinį sąnario aktyvumą, sumažinti intraartikulinį skystį, pašalinti patinimą. Taigi pasiekiamas ne tik analgetikas, bet ir terapinis poveikis.

Jei skausmo neįmanoma pašalinti aukščiau išvardytais vaistais, galima subkapulinė nervų blokada. Injekcija įvedama į subakrominę erdvę. Šiuo tikslu naudojamas vaistas "Diprospan". Injekcijos atliekamos 2 kartus per visą gydymą, intervalas tarp procedūrų turi būti 20 dienų, bet ne mažiau. Taip pat galima derinti tokius vaistus kaip Flosteronas, Metipredas ir Diprospanas.

Prieš sutikdami atlikti blokadas, turėtumėte susipažinti su šalutiniais poveikiais, kuriuos jie gali sukelti: odos atrofija injekcijos vietoje, peties sąnario uždegimas, degeneraciniai procesai periartikuliariniame regione, sausgyslių atrofija ir kt.

Kitas peties periartrito skausmo blokados tipas yra novokaino įvedimas. Tokios injekcijos poveikis pastebimas beveik akimirksniu. Dažnai novokaino blokada derinama su gliukokortikoidais. Tai leidžia sumažinti uždegimą, pašalinti skausmą, palengvinti patinimą. Tačiau reikėtų suprasti, kad hormoniniai vaistai slopina paciento imuninę sistemą, todėl juos galima vartoti griežtai prižiūrint gydytojui.

Kineziterapija gydant pečių mentės periartritą

Kineziterapijos metodai yra atskira peties mentės periartrito gydymo kryptis.

Galimos šios įtakos:

• Pečių juostos raumenų elektrostimuliacija. Procedūra leidžia normalizuoti raumenų tonusą.
• Gydymas lazeriu. Norėdami atsikratyti skausmo, turite praeiti mažiausiai 10 seansų, kurių kiekvieno trukmė yra 5 minutės.
• Fonoforezė pagerina audinių mitybą, skatina jų ankstyvą atsigavimą.
• Smūgio bangos terapija greitai išgydo pažeistas sausgyslių vietas, padeda ištirpinti kalkes.
• Kiti periartrito gydymo metodai: akupunktūra, magnetoterapija, hidroterapija, hirudoterapija, akmens terapija, sulfido ir radono vonių vartojimas.
• Manualinė terapija skiriama, kai periartritą sukėlė slankstelių pasislinkimas.

Chirurgija

Tuo atveju, kai vaisto korekcija neleidžia pasiekti norimo efekto 6–8 mėnesius, pacientui parodoma operacija.

Patartina šiose situacijose:

• Dalinis sausgyslių vientisumo pažeidimas, dėl kurio sutriko raumenų funkcija.
• Plačios manžetės ašaros.
• Sunkus rankogalio pažeidimas.
• Radialinio arba subcapular nervo uždegimas.
• Tunelio sindromas.

Tačiau operaciją ne visada galima atlikti.

Chirurginės intervencijos kliūtys yra:

• Suformuota patvari kontraktūra.
• Pūlingas uždegimas, neatsižvelgiant į jo vietą.
• Kontraindikacijų dėl anestezijos įvedimo buvimas.
• Paties paciento atsisakymas atlikti operaciją.

Išplėstinės peties periartrito formos chirurginis gydymas sumažėja iki artroskopinės subakrominės dekompresijos. Jo esmė slypi tame, kad pacientui pašalinamas akromionas (nedidelis procesas mentėje), taip pat vienas sąnario raištis. Tai leidžia užtikrinti, kad audiniai nesužalotų vienas kito, o tai reiškia, kad uždegimas pašalinamas. Lygiagrečiai gydytojas pašalina susidariusias kontraktūras. Jei operacija yra sėkminga, visas paciento judesių diapazonas yra visiškai atkurtas.

Chirurginę intervenciją galima atlikti tiek atviru metodu, tiek naudojant endoskopinę įrangą. Pooperaciniu laikotarpiu reikia dėvėti ortozę, kuri leidžia pacientui greičiau pasveikti.

Gydymo metu nereikia laikytis specialaus dietinio maisto. Svarbu tik užtikrinti, kad mityba būtų subalansuota ir leistų jai patenkinti visus kūno poreikius, o tai išleidžia papildomą energiją pažeistoms sausgyslėms taisyti.

Ūminės ligos stadijos metu masažas yra kategoriškai draudžiamas. Jis skiriamas sveikimo stadijoje. Tačiau procedūrą turėtų atlikti tik specialistas, turintis medicininį išsilavinimą, apeinant uždegimines raumens vietas.

Fizioterapija

Gydomoji gimnastika yra viena iš greito atsigavimo sąlygų. Gerai, jei galite atlikti pratimus vandenyje. Plaukimas ir hidrokinezės terapija yra visų rekomenduojamų kompleksų, susijusių su pečių mentės periartritu, dalis. Sportuojant baseine galima ne tik normalizuoti raumenų tonusą ir pašalinti iš jų perteklinę įtampą, bet ir padidinti pažeisto sąnario judesio amplitudę.

Pagrindiniai gimnastikos komplekso tikslai:

• Kraujo tekėjimo normalizavimas.
• Audinių praturtinimas deguonimi.
• Stagnacijos pašalinimas.
• Raumenų stiprinimas.
• Metabolizmo procesų normalizavimas.

Jūs neturėtumėte pradėti vykdyti gimnastikos komplekso ūminės ligos stadijos metu, turėdami stiprų sąnario skausmą.

Keli veiksmingi pratimai, kurie padės pagreitinti jūsų sveikimą:

• Kojos turi būti išskėstos pečių plotyje, rankos pakeltos virš galvos. Turėtumėte pasiekti pirštų galiukais link lubų, tačiau nepakelkite kojų nuo grindų. Pirma, abi rankos yra ištiestos, o po to kiekviena galūnė paeiliui.
• Rankas reikia išskleisti ir palikti pečių lygyje. Tada turėtumėte atlikti posūkius su kūnu ir galva, tačiau tuo pačiu metu laikykite rankas pradinėje padėtyje.
• Pakelkite rankas virš galvos ir suimkite alkūnes. Turite lėtai judinti ranką atgal, nedarydami staigių judesių.

3 kartus per dieną atlikite paprastus gimnastikos pratimus. Tai yra geriausia ligos pasikartojimo prevencija.

Humeroscapular periartrito prevencija

Priemonės, skirtos užkirsti kelią pečių mentės periartritui:

• Būtina užkirsti kelią pečių juostos makro ir mikrotraumoms.
• Svarbu neleisti pernelyg didelių ir monotoniškų apkrovų peties sąnariui.
• Visos stuburo ligos turi būti gydomos laiku.
• Reikėtų vengti hipotermijos.
• Norėdami išvengti ligos pasikartojimo, turite atlikti fizinius pratimus, skirtus peties raumenims lavinti.
• Visada turėtumėte stebėti savo laikyseną, neatsižvelgiant į tai, kokia veikla asmuo užsiima.

Atsakymai į populiariausius klausimus

• Ar neįgalumas nurodomas esant pečių mentės periartritui? Jei pacientas nuolat sutrikdo peties sąnario veiklą ir operacija neleidžia atkurti judesio amplitudės, pacientas siunčiamas į komisiją dėl negalios.
• Ar galima apsilankyti pirtyje dėl periartrito? Vonioje galite apsilankyti tik sveikimo stadijoje, kai pašalinamas ūmus ligos priepuolis.
• Ar įmanoma apšilti skaudamą raumenų sritį? Apšilimą galima atlikti tik tada, kai nėra ūmaus uždegimo. Kitais atvejais terminis gydymas gali padidinti kraujotaką pažeistoje vietoje ir sumažinti skausmą.
• Koks gydytojas gydo peties periartritą? Reumatologas dalyvauja gydant periartritą, tačiau norint nustatyti pirminę diagnozę, būtina kreiptis į vietinį terapeutą.

Straipsnio autorius: Kaplanas Aleksandras Sergeevičius | Ortopedas

Išsilavinimas: specialybės „Bendra medicina“diplomas, gautas 2009 m. Medicinos akademijoje. I. M. Sečenovas. 2012 m. Baigė traumatologijos ir ortopedijos aspirantūrą miesto klinikinėje ligoninėje Botkinas Traumatologijos, ortopedijos ir nelaimių chirurgijos skyriuje.